Aborder les finances de Medicare est toujours urgent : un cadre pour examiner les options

Chaque année, les administrateurs de Medicare fournissent une mise à jour sur la situation financière du programme Medicare. Le rapport est suivi de près par les décideurs politiques et les chercheurs car il donne un aperçu de la durabilité du programme et indique si des changements pourraient être nécessaires pour garantir que les avantages promis aux bénéficiaires seront effectivement couverts. À son tour, cela donne lieu à des discussions politiques sur la manière de créer un programme Medicare structurellement et financièrement solide pour les millions de personnes qui en dépendent.

Comme pour les rapports les plus récents des fiduciaires, le rapport de cette année indique des problèmes à venir. Le fonds fiduciaire de Medicare Hospital Insurance (HI) devrait être épuisé en 2028, deux ans plus tard que prévu l’année dernière. Le sursis fait gagner du temps au Congrès pour éviter de futures calamités pour le Trust Fund et les 64 millions de personnes sous Medicare. Cependant, deux années supplémentaires, ce n’est pas beaucoup compte tenu du temps nécessaire pour promulguer et mettre en œuvre les modifications apportées à Medicare. Le temps supplémentaire prévu jusqu’à l’insolvabilité est précieux et offre au Congrès l’occasion de revoir de manière réfléchie le programme Medicare dans un environnement où les soins de santé et la manière dont ils sont dispensés sont très différents de la création initiale du programme. Le temps supplémentaire ne doit pas être gaspillé.

Qu’est-ce qui a conduit à cette amélioration des perspectives du fonds fiduciaire ?

Davantage de personnes devraient être employées et les salaires devraient être plus élevés qu’on ne le pensait auparavant, ce qui entraînera une augmentation des recettes fiscales sur la masse salariale, la principale source de financement du Fonds d’affectation spéciale HI. Les administrateurs de Medicare ont également réaffecté les paiements projetés des plans Medicare Advantage, ce qui a entraîné une plus petite partie des paiements provenant du fonds fiduciaire HI (voir pièce 1).

Pièce 1 : Revenus et dépenses du Fonds d’affectation spéciale HI projetés dans les rapports 2021 et 2022 des administrateurs de Medicare

Sources : Rapports Medicare Trustees 2021 et 2022.

Le renforcement de la solvabilité du fonds d’affectation spéciale fait l’objet de discussions depuis des décennies, peu de temps après la création du programme. La date prévue de l’insolvabilité a oscillé d’une année à l’autre, ce qui montre à quel point la solvabilité du fonds en fiducie est sensible aux conditions économiques qui influent sur les recettes provenant des cotisations sociales. Et les conditions pourraient rapidement basculer dans l’autre sens avec un ralentissement économique ou une récession, ressuscitant les perspectives de devoir se tourner vers des mesures hâtives ou des astuces comptables pour sauver les finances de Medicare du désastre. Dans le rapport de cette année, les administrateurs soulignent le degré inhabituellement élevé d’incertitude dans les projections en raison des trajectoires futures inconnues de la pandémie de COVID-19 et de l’économie.

Que se passerait-il si le fonds fiduciaire était épuisé ?

La catastrophe peut sembler dramatique, mais ce n’est pas le cas. Des millions de bénéficiaires de Medicare et de prestataires de soins de santé seraient touchés par l’insolvabilité. En 2028, les revenus du Fonds fiduciaire ne devraient couvrir que 90 % des dépenses prévues, et encore moins l’année suivante. Une possibilité est que les paiements aux hôpitaux, aux prestataires de réadaptation et aux sociétés de soins palliatifs soient retardés jusqu’à ce que des fonds suffisants soient disponibles. Les hôpitaux pourraient finir par fournir des millions de dollars de soins sans vraiment savoir quand ils seront payés, ce qui pourrait affecter les salaires et l’emploi des infirmières et des autres employés de l’hôpital. Une autre possibilité est que les paiements aux prestataires, y compris ceux qui participent aux organisations de soins responsables (ACO), soient réduits de manière proactive d’un pourcentage défini pour tenir compte du manque à gagner. On ne sait pas quelle combinaison des deux options le programme adopterait et pour combien de temps.

De plus, les paiements aux plans Medicare Advantage seraient réduits ou retardés car ils couvrent les coûts des soins hospitaliers et des soins de réadaptation pour les personnes dans leurs plans, ce qui aggraverait encore la perturbation. Les soins de santé représentant près de 20 % de l’économie américaine, les effets seraient considérables.

Il existe également une possibilité réelle que les personnes bénéficiant de Medicare ne puissent pas obtenir les soins dont elles ont besoin. Avec une personne sur quatre bénéficiant de Medicare qui consacre une part élevée de son revenu aux soins de santé, beaucoup ne peuvent pas se permettre de payer des frais supplémentaires.

Pourquoi le Congrès devrait-il consacrer du temps à la solvabilité du fonds d’affectation spéciale HI alors qu’il est dans six ans ?

Le Congrès fait rarement une telle planification à long terme car il a de nombreuses questions urgentes à régler et il est politiquement difficile d’adopter des changements lorsque la date limite d’action est à plusieurs cycles électoraux. La plupart des modifications apportées à Medicare, en particulier celles conçues pour économiser de l’argent, sont également difficiles et accompagnées de débats politiques meurtriers et d’un lobbying intense de la part des parties prenantes. Cependant, la réalité est qu’il n’y a pas de bonnes solutions à court terme si les conditions économiques changent et que le fonds fiduciaire s’épuise. Si nous ralentissons, nous nous retrouverons avec des mesures fantaisistes ou des solutions de fortune qui seraient d’une efficacité douteuse.

Medicare est un programme qui a été conçu pour fournir une assurance maladie aux Américains âgés dans les années 1960. C’était – et reste – une réalisation politique louable puisque la plupart des personnes de 65 ans et plus à l’époque n’étaient pas couvertes par l’assurance maladie. Cependant, les changements démographiques, tels que le vieillissement de la génération du baby-boom vers Medicare sans croissance correspondante des salariés payant des impôts dans le programme, mettent l’accent sur le financement du programme et sa capacité à fournir les prestations promises. Les types de changements de politique qui aideraient le plus le Fonds fiduciaire prendront beaucoup de temps à promulguer et à réaliser financièrement les effets – du temps dont nous disposons peut-être maintenant.

Options de revenus

En finançant le HI Trust Fund principalement par le biais des charges sociales, le Congrès s’est assuré que la plupart des gens adhéreraient à Medicare et auraient un intérêt dans le programme et son avenir. Or, le déséquilibre actuel entre le nombre de salariés et le nombre de bénéficiaires de l’assurance-maladie pose la question de savoir si le Fonds d’affectation spéciale HI doit continuer à être financé de cette manière ou être financé différemment. Si l’on souhaite poursuivre le financement par les charges sociales, les taxes existantes pourraient être augmentées. Si le désir est de changer la source de financement du fonds en fiducie, cela pourrait inclure l’établissement de nouvelles taxes, la redirection des taxes existantes telles que l’impôt sur le revenu net de placement vers le fonds en fiducie, ou la modification complète du financement du fonds en fiducie, par exemple, le financer par des recettes générales similaires à la façon dont Medicare Part B est financé.

Chacune de ces options pourrait améliorer le Fonds d’affectation spéciale, mais impliquerait des compromis. Par exemple, l’ajout de fonds provenant des recettes générales réduirait l’importance des contributions des travailleurs dans le financement du programme, pourrait augmenter la pression sur le budget et augmenterait le déficit. Des impôts nouveaux ou accrus sur certaines populations, comme les hauts revenus, réduiraient le lien entre les avantages du programme et les contributions au programme. En outre, le défi politique d’augmenter les impôts ou d’établir de nouveaux impôts serait un élan significatif pour tout Congrès.

Options pour réduire les dépenses

La réduction des dépenses de Medicare pourrait également être un moyen de renforcer la solvabilité du fonds fiduciaire, et les modifications possibles de Medicare s’inscrivent dans une matrice de deux continuums : si le changement améliorerait les finances du programme et si le changement améliorerait le programme dans son ensemble et l’aiderait. pour répondre aux besoins des bénéficiaires de Medicare et améliorer leur qualité de soins (illustration 2). Une priorité élevée devrait être accordée aux politiques qui permettraient à la fois d’améliorer les finances du programme et de le renforcer globalement. Les approches qui ne font ni l’un ni l’autre doivent être évitées.

Pièce 2 : Classification des réformes potentielles de l’assurance-maladie : effets sur les finances et l’ensemble des programmes

Source : analyse des auteurs.

Certains changements à court terme pourraient améliorer la solvabilité du programme et le mettre sur la bonne voie pour mieux répondre aux besoins des bénéficiaires. Ceux-ci incluent des prix et des paiements adaptés pour les soins hospitaliers, de réadaptation et de soins palliatifs, ainsi que pour les plans ACO et Medicare Advantage. (Medicare Advantage devrait couvrir plus de la moitié de tous les bénéficiaires de Medicare d’ici 2025.) Évaluer et déterminer combien Medicare paie, y compris revoir ce qu’il sous-paye et surpaye, est fondamental et devrait idéalement être fait avant d’ajouter des revenus ou d’apporter d’autres changements aux dépenses. .

D’autres changements à court terme pourraient résoudre le problème mathématique auquel est confronté le fonds en fiducie, mais n’apporteraient pas d’améliorations politiques au programme. Par exemple, le Congrès pourrait décréter un transfert des recettes générales vers le Fonds d’affectation spéciale, ce qui ouvrirait un bec de financement difficile à désactiver et modifierait le financement du programme. Le Congrès pourrait également évaluer s’il convient de restructurer la façon dont il paie pour l’enseignement médical supérieur, qui est le programme de formation pour tous les médecins du pays. D’autres changements brutaux consisteraient à déplacer certains services actuellement financés par la partie A, tels que la santé à domicile, vers la partie B. Encore une fois, les problèmes structurels du programme persisteraient tout en résolvant temporairement le déficit du fonds fiduciaire.

Des changements à grande échelle pourraient également contribuer à mettre le programme sur la voie de la viabilité budgétaire, mais les conséquences pour les bénéficiaires, à court et à long terme, doivent être soigneusement pesées. Ces changements incluent la transformation de Medicare en un système de support premium ou le paiement des plans Medicare Advantage par le biais d’appels d’offres. Ces changements pourraient, selon les détails, entraîner des économies importantes pour Medicare, mais ils n’amélioreraient pas nécessairement le programme pour les bénéficiaires.

Une option envisagée dans le passé, mais moins récemment, serait d’augmenter l’âge d’admissibilité à Medicare. Cela pourrait aider le fonds fiduciaire mais pas améliorer le programme pour les bénéficiaires. Cela aggraverait également probablement les inégalités : étant donné les différences d’espérance de vie selon la race et l’origine ethnique – en particulier les espérances de vie inférieures des Noirs américains non hispaniques par rapport aux Américains blancs non hispaniques – l’injustice qui est introduite lorsque les gens travaillent pour contribuer au programme mais ne vivent pas pour réaliser les avantages doivent être soigneusement examinés.

Certains changements pourraient améliorer le programme pour les bénéficiaires, mais ne réduiraient pas nécessairement les dépenses du programme. Il pourrait s’agir de restructurer le programme pour combiner et simplifier les exigences de partage des coûts pour les services hospitaliers et médicaux, d’améliorer les prestations et de rendre le programme plus abordable pour les bénéficiaires, ou d’élaborer des politiques pour mieux répondre aux déterminants sociaux et structurels de la santé. Notamment, tous ces changements prennent beaucoup de temps à développer et à mettre en œuvre de manière réfléchie.

Il est temps de commencer à examiner les options

Nous ne préconisons ni pour ni contre aucune de ces approches. Bon nombre de ces changements nécessiteraient du temps pour développer les détails pour les bénéficiaires actuels et futurs. Des changements encore plus simples, tels que la réduction des paiements de Medicare aux prestataires, aux ACO et aux plans Medicare Advantage, ou l’affectation de nouvelles recettes fiscales au fonds fiduciaire, nécessitent généralement au moins deux ans pour que les effets se concrétisent. De nombreux changements pourraient également exacerber les disparités existantes dans les soins, et ces conséquences perverses potentielles doivent être traitées si nous voulons construire un meilleur système.

Pour être clair, choisir de ne pas aborder le financement du programme dans un avenir proche serait une décision. Cela signifierait mettre en œuvre des mesures à court terme ou des trucs qui n’améliorent pas réellement le programme ou n’assurent pas sa durabilité à long terme. Ou, si Medicare ne peut pas payer ses factures à l’avenir, cela signifierait forcer des paiements partiels ou retardés sur les fournisseurs de Medicare et les plans Medicare Advantage, ce qui pourrait entraver l’accès des bénéficiaires aux soins.

Idéalement, le renforcement du fonds fiduciaire serait entrepris de manière bipartite pour favoriser la stabilité des changements programmatiques pour les bénéficiaires et les prestataires. Nous devons à tous ceux qui sont actuellement et seront un jour sur Medicare (c’est-à-dire à peu près nous tous !) de nous engager dans une discussion sur les réformes fondamentales.

Note de l’auteur

Le Dr Enekwechi est un partenaire opérationnel chez Welsh, Carson, Anderson and Stowe, une société d’investissement avec des investissements dans diverses entreprises de technologie et de soins de santé. Elle siège également au conseil d’administration de l’Institut de santé publique, de l’Alliance pour la politique de santé, de MedStar Health, du système de santé UnityPoint et de Tia, une entreprise de santé pour femmes.