La Californie lance l’innovation Medicaid avec de nouvelles exigences MCO et technologiques

« Le pays tout entier va regarder CalAIM », déclare un dirigeant de California Medicaid MCO.

Medi-Cal, le programme Medicaid de Californie, est sur une voie de cinq ans pour innover ce qu’il peut offrir et comment, qui sera impliqué et ce qu’il attendra de ses plans de soins gérés. En décembre 2021, CMS a approuvé la proposition CalAIM de l’État visant à ce que Medi-Cal « s’intègre plus facilement aux autres services sociaux… en particulier pour ceux qui ont les besoins les plus complexes ».

Cela comprend les prestations non médicales, fournies avec l’aide d’organisations communautaires (OC) et d’une manière qui facilite la navigation vers les bons soins. Le soutien technologique et infrastructurel sera non seulement nécessaire, mais requis, car les AGC sont chargés d’équilibrer la santé de la population et de nouveaux niveaux de soins individualisés.

Composants clés de CalAIM

CalAIM permet à l’État d’offrir des services non médicaux étendus, intégrés aux soins cliniques, grâce à la gestion améliorée des soins (ECM). L’objectif est d’aider les régimes à être plus proactifs, à proposer une approche « pas de mauvaise porte » et à proposer davantage de remboursements basés sur les résultats.

Les services liés aux déterminants sociaux de la santé (DSS) comprendront le logement, les repas et le soutien par les pairs ainsi que le répit médical et les soins personnels. CalAIM s’applique à tous les membres de Medi-Cal mais cherche à aider ceux qui en ont le plus besoin :

• Les personnes qui ont besoin de soins pour une maladie mentale persistante grave et/ou la toxicomanie
• Aînés et personnes vivant avec un handicap
• Populations particulières ayant des problèmes de santé physique et/ou mentale complexes, y compris les enfants et les personnes sans abri ou qui retournent dans la communauté après une peine de prison
• Les jeunes en famille d’accueil.

Soutenir les populations vulnérables de nouvelles manières nécessitera de nouveaux types de partenariat et de responsabilité, ainsi que la technologie pour les mettre à l’échelle.

Convertir le patchwork en tissu entier

La California Health Care Foundation (CHCF) souligne l’objectif de CalAIM consistant à « apporter de la cohérence à la mosaïque actuelle de programmes qui varient selon le comté ». Une partie de ce patchwork est endémique à Medi-Cal. Le programme comprend plusieurs modèles de soins gérés qui varient selon le comté, chacun ayant ses propres besoins uniques dans un État qui abrite d’immenses centres urbains et de petites communautés agraires.

Mais ce patchwork est également marqué par d’autres facteurs.

« Pendant des années, les plans locaux ont lancé des programmes pilotes et des initiatives communautaires qui associent les soutiens sociaux aux solides avantages médicaux et de santé de Medi-Cal. » Ceci de Linnea Koopmans, PDG de Local Health Plans of California (LHPC), qui représente l’État 16 plans de santé locaux à but non lucratif. « CalAIM nous permet de les mettre à l’échelle et d’offrir des soins plus complets aux inscrits. Nous pensons que grâce à CalAIM, nous pouvons remédier aux disparités de longue date pour soutenir l’équité et une meilleure santé pour tous. »

Pour des exemples et une discussion de cette transition pilote vers programmatique, voir l’interview de HealthLeaders avec CalOptima.

Opportunités et exigences MCO

« Les plans de santé en Californie recherchent depuis longtemps la flexibilité que CalAIM fournira », déclare Yunkyung Kim, COO d’Orange County Medicaid MCO CalOptima.

Mais avec une nouvelle flexibilité et un nouveau financement, viennent de nouveaux mandats, qui nécessiteront presque tous une infrastructure et des supports technologiques améliorés. CalAIM exigera que les MCO de Medi-Cal :

• standardiser certaines offres de prestations et de population
• créer et soumettre des stratégies de gestion de la santé de la population
• étendre le partage de données, y compris avec les organisations communautaires
• devenir accrédité NCQA (Comité national pour l’assurance qualité)

La technologie comme lien qui unit

Un mot qui apparaît à plusieurs reprises en conjonction avec CalAIM est l’échelle, que l’État espère atteindre grâce au composant PATH de CalAIM (Providing Access and Transforming Health). PATH reconnaît que bon nombre des organisations communautaires qui sont vitales pour CalAIM n’ont peut-être «jamais contracté avec des plans de soins gérés… ou interagi avec le programme Medi-Cal». En plus de la sous-traitance, le partage de données est une première étape importante, et pour toutes les parties prenantes.

Le plan CalAIM est axé sur l’interopérabilité pour soutenir la réforme globale, un objectif que de nombreux fournisseurs et plans de santé du pays ont encore du mal à atteindre. L’administrateur Medicaid de l’État, le Département des services de soins de santé (DHCS), déclare: « Un objectif primordial … [is to ensure] que les données pertinentes (y compris cliniques et non cliniques) peuvent être capturées, analysées et partagées pour soutenir l’intégration des fournisseurs de services médicaux et de santé comportementale, la surveillance de la gestion des cas et la planification de la transition, les modèles de paiement basés sur la valeur et la refonte de la prestation des soins.

« Nous devons vraiment trouver comment partager les données et ce n’est pas facile », ajoute Michael Hunn, PDG par intérim de CalOptima.

CalAIM inclut plusieurs conditions préalables de partage de données CBO pour les plans Medi-Cal, y compris des protocoles conformes à la confidentialité pour la santé comportementale, les réclamations, la pharmacie, les directives préalables, le plan de soins et les informations de gestion. Hunn convient que le partage de données sera vital pour le composant ECM de CalAIM.

« Nous savons que certains de nos membres ayant des besoins complexes en matière de santé physique et de santé comportementale traversent le système de santé et entrent et sortent de Medi-Cal. CalAIM offre la possibilité de mieux les suivre ainsi que leurs besoins individuels dans tout le système de santé.

Hunn rapporte que son plan « construit actuellement le système de connexion CalAIM afin que tous les membres de l’équipe de soins d’un individu puissent communiquer ensemble immédiatement, et ce n’est que pour commencer ».

En fin de compte, Hunn ajoute qu’il doit y avoir des résultats démontrés.

« Nous devons avoir des mesures de succès. L’une des questions pour CalOptima et d’autres plans inclurait : ‘Qu’est-ce [has to be] fait au cours des 12 derniers mois pour que vous disiez que j’ai eu une année réussie ? « 

Exigences technologiques pour la santé de la population et les résultats à un stade ultérieur

En plus de l’ECM et des CBO, la plate-forme CalAIM prendra en charge « l’utilisation agrégée par les plans » et la nouvelle exigence qu’ils développent « des programmes complets de gestion de la santé de la population ». Les détails spécifiques incluent :

• évaluation équitable du risque des membres
• services – cliniques et non cliniques – qui traitent des facteurs SDOH
• une coordination des services qui demeure intacte lors des transitions de soins

Un autre objectif important de CalAIM est le plan de l’État visant à « tester l’efficacité de l’intégration complète de la santé physique, de la santé comportementale et de la santé bucco-dentaire sous une seule entité de soins gérés sous contrat ». Dans le cadre du système de prestation actuel, les MCO gèrent les prestations de santé mentale physique et jusqu’à modérée tandis que des entités distinctes supervisent la santé mentale grave et la toxicomanie (MH / SA) et les soins dentaires.

Ce plan est représenté par un seul « X » dans la dernière année du calendrier de mise en œuvre de CalAIM. D’ici 2027, l’État espère réaliser cette intégration complète ainsi que la consolidation de ses programmes de troubles graves MH / SA et une transition d’une administration basée sur le comté à une administration à l’échelle de l’État des services et soutiens à long terme.

Le partage et l’interopérabilité des données seront des éléments essentiels, un objectif à long terme qui sera atteint un jour à la fois. Hunn rapporte que ce travail a déjà commencé.

« Il y a un stand-up quotidien lié à CalAIM », explique Hunn. « Des administrateurs de nombreuses entités différentes participent et travaillent pour améliorer la navigation dans le système. »